【案情简介】

云南省昭通市永善县一名67岁的老人因“肺炎、肺水肿？”在永善县振华医院（一家私立医院）就医，入院23小时候经该院抢救无效死亡。患者死亡后，振华医院未通知患者家属对患者家属进行尸检以查明死亡原因。医患双方申请昭通市医学会对本案进行医疗事故技术鉴定，昭通市医学会在确认振华医院存在“不足”的情况下，以“死因多考虑自身疾病所致”为由，认为该病例不构成医疗事故。患者之子侯发刚远赴省城聘请律师维权,笔者接手该案后，以尸检问题作为突破口，云南省医学会把关严谨在患者死因不明未行尸检的情况下，鉴定认为：医院存在过失，但因未行尸检无法判断本病例是否构成医疗事故。之后向人民法院提起诉讼，一审判决医院承担70%的赔偿责任，医院不服上诉，二审维持原判。

【承办经过】

1、诊疗概要

患者入院23小时后死亡，死因不明。2012年9月24日，患者侯万付因“咳嗽、咳痰伴胸痛3天”到永善县大兴中心卫生院住院治疗，大兴中心卫生院初步诊断为：肺结核？肺部感染。因患者病情危重，建议转上级医院治疗，患者遂于9月29日15:00转至永善振华医院治疗。患者转至永善振华医院后，该院并未遵循诊疗常规对患者进行胸肺部X光、CT检查等有关检查，病情诊断为肺炎、肺水肿，对患者给予内科一级护理，给予吸痰、输液治疗，9月30日上午9点左右，患者腹部出现痛苦难受、病情加重症状。患者家属多次要求医务人员对患者进行检查，医务人员表示医院正在搬迁不便对患者进行X光等检查。患者家属曾要求转院，该院答复“肺炎、肺水肿并非大病，无须转院”。直至下午13点左右，患者入院22个小时内，医院未对患者进行胸片等检查的情况下，一直给患者进行输液治疗，输液过程中患者出现腹痛等症状，要求医方给予检查，但医方未做任何检查。下午13点10分，发现患者出现意识丧失、呼之不应，无自主呼吸，医院对患者进行抢救，但该院病历中无抢救记录。2012年9月30日14点05分，患者呼吸心跳骤停，医院抢救无效，临床宣布患者死亡，具体死因不明。

侯万付死亡后，振华医院未对患者进行尸检书面告知，患者家属将尸体运回家中安葬。

2、医患双方发生争议,昭通市医学会介入鉴定

因医患双方对振华医院提供的医疗服务存在争议，申请医疗事故技术鉴定。2012年10月31日，经昭通市卫生局委托由昭通市医学会对本病例进行医疗事故鉴定，由患者之子侯发刚垫付鉴定费用2000元

2012年1月30日，昭通市医学会作出《昭医会鉴字（2012）51号医疗事故技术鉴定书》。

该医疗事故技术鉴定书分析意见为：

1．永善振华医院在为患者候万付提供医疗服务过程中存在以下不足：1 对病情严重程度认识不足；2 未及时完善相关检查，医疗文书书写不够严谨；3 抢救及处理欠规范。

2．患者侯万付病情重，死亡多考虑自身疾病所致。永善振华医院上述不足与候万付死亡无因果关系。”

鉴定结论：“综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条，候万付病例不属于医疗事故。”

3、云南省医学会再次鉴定,律师"炮轰"振华医院与昭通医学会

患者侯万付之子侯发刚是一名朴实的农民，在拿到昭通市医学会的鉴定书的一刻，欲哭无泪。为什么医学会认定了医院存在“不足”，还判定不属于医疗事故呢？医学会凭什么认定父亲的死亡是自身疾病所致呢？侯万付带着“为什么”和“凭什么”的问题到省城昆明找到了笔者。笔者执业至今见过各式各样的鉴定书，但像昭通市医学会出具的这样的鉴定书，笔者是第二次见到，前次见到案件我选择了代理再审，如今正在等待云南省高院的最终结果。因此，笔者不得不选择代理侯发刚参与云南省医学会的再次鉴定程序。患方面对再次鉴定中的两位“劲敌”，作为一名直言不讳的律师不得不义愤填膺地选择以严厉的文字作为弹药向永善县振华医院及昭通市医学会“开炮”。

1．昭通市医学会第二项分析为“死因多考虑自身疾病所致”，在患者死因无法明确的情况下，昭通市医学会用猜测性的语言判定患者死因，违反鉴定原理。

患者死亡后，医方未给出明确的死亡原因，也未通过尸体检验查明患者死亡原因。在此就诊医院和鉴定机构都未对死因明确的情况下，昭通市医学会却主观臆断判定“死因多考虑自身疾病所致”，但患者是何疾病，昭通市医学会避而不谈，可谓未见尸体，未明死因，昭通市医学会的死因分析通俗地翻译便是“患者自己病死的”，至于什么病昭通市医学会也判定不了。

“多考虑”二字说明昭通市医学会在死因方面不能肯定，但却用一个自己不能肯定的死因，来判定患者的死亡与医方的不足不存在因果关系，从而得出本案不属于医疗事故的鉴定结论。昭通市医学会在鉴定环节用主观猜测帮助医方自圆其说，在医疗鉴定界实属罕见，骇人听闻。

2．鉴定书的作出存在重大程序问题

昭通市医学会的昭医会鉴字（2012）51号医疗事故技术鉴定书的鉴定结论是在缺乏必要的鉴定检材，妄加猜测的基础上得出的。患者死亡后没有经过尸检，死因不明。因此，该鉴定就缺乏必要的鉴定检材，也就是“死因鉴定结论”。在没有死因的情况下，根本无法得出鉴定结论，医学会更不能判断本病例是否构成医疗事故。

综上所述，恳请云南省医学会的各位专家，本着公正 、客观、尊重医学、尊重生命的精神，对该民营医院有损医疗行业整体形象的错误做法作出客观评价。更希望云南省医学会通过本案的鉴定，纠正昭通市医学会的错误做法，以遏制地州医学会地方保护主义的盛行之风，还原医疗事故鉴定公正客观的本质属性，提高我省医疗事故技术鉴定的公信力。

4、云南省医学会把关严谨,鉴定结论在预料当中

云南省医学会在接到医患双方书面陈述后，于2013年3月20日下午15点召集医患双方参加鉴定会，鉴定会上笔者表示由于本病例中存在医方病历不完整、未做尸检等问题，不勉强云南省医学会作出“属于或者不属于医疗事故的鉴定结论”。2013年5月20日，笔者收到云南省医学会的医疗事故技术鉴定书。鉴定分析及结论如下：

分析意见：

1．医方存在对侯万付病情危重性认识不足，未能给予相关检查以进行诊断及鉴别诊断，医疗文书书写不严谨，存在不足。

2. 侯万付死亡之后未进行尸检，确切死因不明，根据现有资料对于侯万付病情的发生、发展、诊断及死亡原因均无法进行客观判断。

3.因无尸检资料，现有临床资料也不完善，对于永善振华医院所提供的医疗服务与侯万付死亡是否存在因果关系，无法进行客观判断。

鉴定结论：因无尸检资料，对侯万付病例是否属于医疗事故无法做出客观判定。

5、省医学会无法判断是否构成事故,律师设法应对打赢官司

云南省医学会作出无法判定本病例是否属于医疗事故的鉴定结论，但从鉴定逻辑上认为，在医方无明确死亡原因诊断的情况下，尸检资料是开展医疗事故技术鉴定的前提，此观点与办案律师的观点吻合。省内医学专家云集的云南省医学会在无尸检资料的情况下，尚不具备判定本病例是否属于医疗事故的鉴定能力，而地处我省偏远地区的昭通市医学会却可以做出不属于医疗事故的鉴定结论，是昭通市医学会的鉴定人具备“未见尸体，能知死因”的特异功能？还是昭通医疗事故鉴定的地方保护特色作怪？

为了应对避免司法、鉴定等环节收到地方保护主义的干扰，笔者将本案涉案材料提供给云南法制报，2013年10月31日云南法制报刊登了《患者入院23小时，家属不满鉴定结论起诉医院》的实事报道。2013年11月11日云南省永善县人民法院开庭对本案进行公开审理。

被告医院抗辩观点：

1 昭通市医学会鉴定书已证明本病历不构成医疗事故；

2 云南省医学会无法判断本病历是否构成医疗事故，故本病历不构成医疗事故；

3 本院治疗诊疗符合诊疗常规，患者病情为重是致死原因。

综上，医院不应承担赔偿责任。

原告方观点：

1 被告未证明其医疗服务过程中无过错即过错与损害后果之间无因果关系，被告应承担举证不能的不利法律后果；

2 被告未能明确患者死因、未通知尸检、病历书写不严谨等严重过失行为，是导致无法查明侯万付病例是否属于医疗事故的直接原因，是导致鉴定机构及人民法院无法判断医疗过失与损害后果之间因果关系的直接原因；

3 被告存在伪造的行为，该过错在昭通市医学会、云南省医学会的医疗事故技术鉴定报告中亦得到指认，应依法推定被告有过错。

4 被告的首次病程中记载有“X线胸片”检查情况的描述，系无中生有，系伪造病历。综上所述，被告应就其医疗过错行为承担法律责任，应就其尸检告知、病历书写等重要环节存在的重大过失承担法律责任，希望人民法院通过公正的判决在给医疗机构敲响警钟的同时，能让患方理性维权能得到法律及法院的保护及公平对待，在“医闹”盛行的昭通地区起到良好的司法判例示范效应。

【承办结果】

1、一审判决

一审法院认为，原被告双方无异议的云医会医鉴字[2013]15号《医疗事故技术鉴定书》可以作为认定案件事实的证据。依据云医会医鉴字[2013]15号《医疗事故技术鉴定书》分析意见认定被告永善振华医院对侯万付病情危重性认识不足，未能及时给予相关检查以进行诊断及鉴别诊断，客观上影响对侯万付的治疗效果，结论虽未作出是否属医疗事故，但并未排除被告永善振华医院存在医疗过失行为。根据本案实际，被告永善振华医院应该承担主要责任，即70%的民事赔偿责任。

2、二审判决

二审法院认为，被上诉人提交的昭通市医学会作出的昭医鉴字（2012）51号《医疗事故技术鉴定书》、云南省医学会作出的云医会医鉴字[2013]15号《医疗事故技术鉴定》中均反映出，上诉人在为侯万付诊疗过程中，存在对病情严重程度认识不足；未及时完善相关检查以进行诊断及鉴别诊断的事实；证明上诉人在对侯万付诊疗过程中医疗机构及医务人员存在未尽必要注意义务的疏忽和懈怠，已能初步证明上诉人在对侯万付的诊疗过程中存在过错。原审认定事实清楚，判决结果恰当。

【案件评论】

综上可知，医疗结构在诊疗过程中存在过错是其承担责任的前提。而医务人员是否尽到合理的注意义务成为医疗机构是否存在过错的判断标准。因此，医疗过错责任鉴定对于患者和医疗机构是发生医疗纠纷时至关重要的一个程序。