【案情简介】

2015年2月2日上午，患者金某因近6月来常无明显诱因反复发作心悸，呈阵发性，发作时伴胸闷、乏力，无黒曚、晕厥及胸痛等症状，外院诊断“心房扑动”，入住云南省第二人民医院诊治。

入院体查颈部软，甲状腺不大，入院诊断：

1、持续性心房扑动；2、高血压病待分级、分组。

后经彩色多普勒超声诊断提示补充诊断为：

1、三尖瓣关闭不全（重度）；2、主动脉瓣关闭不全（中度）；3、右心扩大；4、左房扩大。

医院建议对患者行心内电生理检查、房扑射频消融及房颤射频消融手术，并于

2月3日

23:40分开始为患者手术。术中穿刺右颈内静脉导丝走行不畅后改穿左侧锁骨下静脉成功。

2月4日

00:55分手术结束，术后拔管加压包扎。

患者1:30分返回病房，

1:50分右颈部开始疼痛，

2:50出现局部肿胀淤青，肌张力稍高，此后患者右颈部疼痛逐渐加剧、肿胀淤青加重、面积扩大，精神差、偶有气促。

13:45分，患者情况差、声嘶，医院麻醉科对患者行纤支镜插入探查术，术中患者呼吸心跳骤停，经抢救后自主心率恢复，但血压偏低，氧饱低，气管内有出血。

16:30分，患者意识丧失，喉阻塞（4度），医院为患者行紧急气管切开术。

19:00患者转入ICU，转入时诊断：呼吸心跳骤停，复苏后综合症，重度缺血缺氧性脑病，休克：失血性，分布性，代谢性酸中毒，吸入性肺炎，颈部血肿，急性肾损伤，继发性胰腺损伤，失血性贫血，凝血功能障碍，低蛋白血症，呼吸循环衰竭。此后患者病情无改善并进行性恶化，自主呼吸停止，无尿，多器官功能衰竭。

2月7日

18:14分，医院宣布患者临床死亡，死亡原因：患者有心脏病史，心脏手术后出现颈部血肿，呼吸困难，继之出现呼吸心跳骤停，复苏时间长，多器官功能损害严重，终因多器官功能衰竭抢救无效死亡。

随后，患方将逝者入土为安，医患双方对医院是否存在过错，医院是否应向患方承担赔偿责任争执不下，无法达成一致意见，患方委托笔者代理进行诉讼。

【诉讼经过】

 笔者接案后，与患者家属共同对医院病历进行了封存，向患者家属交代了诉讼事项，对病历资料进行了分析，对案件相关证据进行了分析。与患者家属达成一致意见后，决定将本案申请医疗过错鉴定，鉴定医院的诊疗行为是否存在过错，与患者死亡的因果关系，参与度。人民法院受案后，依法委托昆明法医院司法鉴定中心进行鉴定。

笔者向鉴定中心、鉴定专家、审判法官陈述患方观点如下：

首先，患者死亡原因明确。2月4日19:00患者转入ICU时诊断“重度缺血缺氧性脑病，休克：失血性，分布性，代谢性酸中毒，急性肾损伤，失血性贫血，凝血功能障碍，低蛋白血症，呼吸循环衰竭。”此症状已经医方ICU科室确诊系患者右颈部失血、血肿，压迫呼吸道，因缺血、呼吸不畅引起的一系列反应。2月7日医方宣布患者死亡，ICU科室出具“术后出现颈部血肿，呼吸困难，继之出现呼吸心跳骤停，复苏时间长，多器官功能损害严重，终因多器官功能衰竭抢救无效死亡。”的死亡结论，患者家属认为医方出具的死亡原因明确，无须再行尸体检验，即将患者火化安葬。

其次，患者术后出现颈部血肿时，医方没有及时进行相应检查，未及时采取措施保证患者呼吸道畅通，治疗严重拖延，致使病情不断加重至呼吸困难、缺氧，引起代谢性酸中毒、急性肾衰竭、多器官衰竭，呼吸心跳骤停。

患者在2月4日00:50分完成手术，1:50分即告诉医方右颈部疼痛，02:20分再诉，02:50并已现右颈部局部肿胀淤青，肌张力稍高，颈围35cm，医方仅给予绷带包扎按压，未检查出血状况。此后，患者右颈部疼痛无缓解并逐渐加剧，肿胀淤青的范围逐渐加大。08:37分，患者颈围达43cm，偶有气促、声音嘶哑。此后患者一直呼吸困难、气促，肿胀淤青加剧，颈围达44cm。11:25，医方对患者行彩色多普勒甲状腺超声检查。11:35分，医方将患者搬入CCU病房继续治疗。CCU病房采患者动脉血检验，结果显示患者电解质紊乱，血氧饱和度仅为“1%”, “76%”（正常值95—100%）,说明患者已处于严重缺氧状态。而此前医方并未对患者血氧饱和情况进行检测。13:43，医方将患者送至麻醉科拟行气管插管。随后患者在麻醉科将纤支镜插入鼻腔探查时于14:05分呼吸心跳骤停，并于14:45分复苏。16:30分患者意识丧失，此后患者病情无改善并进行性恶化，最终抢救无效死亡。医方在长达12个小时之长的时间内，在绷带包扎按压无效的情况下，没有对患者右颈部疼痛、肿胀、淤青、呼吸困难之病因进行详细检查，也没有对患者血氧饱和情况进行检测。在患者颈部肿胀淤青、颈围达44cm，有气促、声音嘶哑，呼吸困难的情况下，医方没有对患者颈部采取减压措施，没有保障患者呼吸畅通，致使患者长时间处于缺氧状态。此为医方存在对患者术后出现并发症时检查不足的严重过错，该过错直接导致患者的颈部血肿不断加剧，导致患者呼吸困难加重，严重缺氧中毒，导致患者病情不断发展加剧，无法得到有效治疗。

再次，医方对患者抢救不及时，致使患者多器官功能严重受损并最终死亡。2月4日13:40分，医方欲对患者行气管插管，14:05分医方行纤支镜插入鼻腔探查，致使患者呼吸心跳骤停，14:45分抢救复苏，16:30分患者已达喉阻塞（4度），医方才对患者行气管切开插管术。医方应在患者呼吸困难、气促、氧饱和度低时就为患者进行气管插管治疗，以纠正患者严重缺氧症状。对此，医方存在抢救持续时间长，插管不及时致使患者多器官功能严重受损并最终死亡的重大过错。

医方向鉴定中心、鉴定专家、审判法官陈述观点如下：

医方术前对患者的评估、治疗得当，对患者行射频消融术符合相关诊疗规范，在患者出现手术并发症后及时采取了有效措施对症治疗，不存在过错，医方的医疗服务行为和患者之间不存在任何因果关系，依法不应对患者的死亡承担任何赔偿责任。

鉴定中心鉴定后认为：

医方提供的医疗服务行为存在过错，在行心内电生理检查及房扑射频消融术后出现右侧颈部血肿时，没有及时采取有效措施解除呼吸道压迫、保持呼吸道通畅，导致呼吸心跳骤停，存在过错，与患者的死亡存在因果关系，建议承担主要责任。人民法院审理后，对代理律师的观点予以采信，对鉴定中心的鉴定意见予以认可，判决医方向患方赔偿320479元。

【律师评案】

无论患者决定启动医疗纠纷维权程序还是律师在医疗纠纷案件中代理患方维权时，都应当对患方可以维权的方方面面进行综合的判断与权衡，只有把枪端稳、把准心瞄准，才能一枪中靶、才能一击毙命，才能真正维护已经遭受损害的权益，否则就是二次伤害、雪上加霜。医疗纠纷中90%以上的案件都需要围绕医方存在哪些医疗过错、程度如何，与患者遭受的损害后果是否存在因果关系进行论述。

本案中就医疗过错方面而言，通过对病历资料的详细分析，对相关教科书的查阅参考，患方最终确定以医方对患者颈部血肿的压迫没有得到及时处理为中心，辅以医方抢救不及时所存在的过错进行详细的论述，该观点最终也得到了鉴定中心、鉴定专家、审判法官的认可，达到了正中靶心的效果。笔者接触的很多当事人，常常向律师抱怨医院存在服务上、态度上、医疗上、护理上各种各样的问题，半天时间都讲不完，讲到最后的结果就是自己很冤，不知从何做起，该怎么做。最后不仅伤精费神，还得不到应有的结果。

另外一个本案的重点是因果关系。本案患者已经死亡，死亡原因有ICU科室出具的死亡诊断，另外医方还向患方告知了尸检，但患方对死亡诊断不持争议，所以未进行尸检。根据《医疗事故处理条例》第十八条第一款规定，患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。按照法医学界的“金标准”，通过尸体解剖、病理学检验得出的死因判定，才是最精确的死亡结论。但死亡结论也仅是判定，无法做到100%准确。医疗机构所出具的死因判断，同样也能作为认定死因的结论，也并非100%准确。本案中患方对死亡原因进行了有理有据的明确论述，双方对此也不再争议，在因果关系的判定上取得了好的结果。在医疗纠纷案件中，医方告知了患方尸检，最终患方没有尸检的案件，很难在因果关系上得到认定并且胜诉，本案是非常成功的一个案例。