病历管理一般包括书写病历、复印病历、封存病历、保管病历等环节。病历复印与封存是医院病历制作管理过程中的重要环节，作为医院来讲任何环节均不容有失，否则在医疗纠纷发生后，都将处于被动地位，甚至很有可能因为复印或封存病历的失误而导致败诉，承担巨额赔偿。接下来笔者将就病历复印与封存过程中需要注意的问题及建议与读者朋友进行探讨。

所谓病历复印与封存一般是在可能发生医疗纠纷时，患方提出并享有的一项权利，医院原则上不能拒绝而需要配合，但不是所有病历都应当复印给患方。住院病历分为两类：一类是主观病历，另一类是客观病历。对于主观病历，医院可以拒绝复印给患方，但患方一般并不清楚哪些病历系主观病历，因此院方应当做好解释工作，以免发生医患冲突。而在封存病历时为了保证病历的完整性必须将所有病历一并封存。

而哪些病历属于客观病历，应当提供给患方，法律法规作了相应规定。《医疗事故处理条例》第10条规定：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。《医疗机构病历管理规定》第19条规定：医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。上述两个法规的规定类似，但在复印封存病历的过程中往往存在诸多问题，作为处理医疗纠纷的专业律师，将结合实践经验针对病历复印与封存时应注意的问题提出如下建议:

一、医疗机构对病历的管理应当引起足够的重视。

据不完全统计，目前发生医患纠纷最终医疗机构承担赔偿责任的，有很大一部分并不是因为医疗技术过错导致承担责任，而是病历书写制作及管理过程中的失误所致。因此，医疗机构应当对病历管理引起足够重视，医务部门应当针对病历管理方面可能出现的问题，加强对相关科室的专业培训，并制作相应的规章制度及管理办法，从源头上做到防微杜渐。

二、医院复印给患方的病历，必须做到与原始病历完全一致，即便事后发现复印给患方的病历存在一定瑕疵，也尽量不要擅自更改。

我们在实践中曾经碰到过这样一个案件，患者入院治疗以后，经过医院的诊治患者病情没有好转，不断恶化后最终经抢救无效死亡。患者死亡以后医患双方并未及时对患者的就诊病历进行封存，然而患方先后四次到医院复印病历，可每次复印的病历内容并不完全一致，后经司法文审鉴定确认医院存在更改病历17处，最终法院以医院制作的病历缺乏客观真实性为由，判决医院一方承担该案的全部赔偿责任。该案足以说明复印病历的重要性，若第一次将病历复印给患方以后，医院不要去更改病历，第一次复印给患方的病历是什么样的就什么样，即便治疗过程中医院存在一定的过失，也不至于最终承担全部责任，因为实践中因医务人员的医疗技术过失行为导致医院承担全部责任的案件极其少见。

三、及时将患者就诊病历归档，防止患方突袭封存病历而致医方措手不及。

临床科室是直接为患者提供医疗服务的实际提供者，也是患者病历的制作书写者，临床科室将主要精力放在对患者的诊疗方面的同时，在病历的书写制作及归档等方面也应当引起重视，及时书写制作患者的就诊病历并确保病历的完整性，特别是针对住院患者的入院记录、医嘱单、护理记录单、手术记录等目前普遍采用“电脑记录”的电子病历，应当及时打印由相关医护人员签字后和其他病历一起归档，并在患者病历被移送病案室或交由医务部门封存前，认真核实患者就诊的所有病历是否已经全部归入病案中，也保证病历的完整性。有这样一个案例，封存病历中无长期医嘱单及临时医嘱单，并非医院在为患者提供诊疗服务过程中未制作书写，而是在封存病历时没有将电脑上书写制作的“电子病历”打印出来一同封存，也未引起相关医务人员的重视，最终导致医院付出了沉痛的代价。

四、提高医疗纠纷调处部门及工作人员业务能力及工作责任心。

封存病历在医疗机构内部主要由医务部门及部门工作人员负责处理，直接负责封存病历工作人员的业务能力及责任心关系到封存病历是否存在问题，封存病历本身是否会对案件产生不利影响。因此，医疗机构应当加强对上述人员专业审查病历的技能培训，相关工作人员应当具备将一个完整病案包括所有病历的名称烂熟于心，将一例病案摆在面前通过快速翻阅以后，就应当清楚的知道该病案是否存在病历缺失及哪些病历缺失等等。同时在发现有病历缺失时，应当及时通知相关科室送交相应病历资料。

五、封存病历时应当制作封存记录，以便最后用于核查封存病历的完整性；同时封存记录还能起到提示作用。

将病案装入封存袋中进行封存，是封存病历的最后环节，而且封存的病历是此后鉴定机构进行医疗鉴定的鉴定检材及主要依据，对于未封存的病历即便是真实存在的，除非在医患双方均认可的情况下，鉴定机构才可能作为鉴定检材，否则未封存的病历只能视为医疗机构未制作书写或故意隐匿相应病历，那么即便医院的诊疗行为不存在任何过错，医疗机构也将承担相应的法律责任。因此，为了确保封存病历的完整性，制作病历封存记录是其最后一道防线，但目前大部分医疗机构甚至包括部分大型医院均没有制作封存记录的习惯。在此，作为专业医疗纠纷律师简要说明制作《病历封存记录》的好处，封存记录能准确的记录封存病历的名称及页数、页码，并且从封存记录上就能直观反映出用于封存的病历是否完整，如果从封存记录上反映出某一种或几种病历不在封存记录中，就有可能存在病历不完整的现象，由于这时病历还未封存是完全可以补正的，及时将情况通报相关科室，进一步将未移送用于封存的病历移送一并封存，这才能避免不必要的损失。

综上所述，病历管理是医疗纠纷案件中最为关键的环节，病历的完整性是医方维护自身权益的基础，复印与封存病历是其权益保障的最后一道防线，上述几点建议希望能对各大小医疗机构有所帮助。

云南天外天律师事务所

医疗卫生法律服务中心简介

云南天外天律师事务所医疗卫生法律服务中心由金尚江、赵云、刘荣广、张锌滔、李军等骨干律师组建。其中，2名律师被聘为《中国社区医师杂志》编委，2名律师曾被聘为昆明市医疗纠纷人民调解委员会专家库法律专家成员。

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在倡导理性维权的同时，中心律师多次受邀到医疗机构进行医疗风险防范公益培训，以减少医疗侵权事件的发生。实案说法的授课方式深受医护人员的欢迎，受聘于多家医疗机构担任法律顾问。

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